Опыт применения топических стероидов в дерматологической практике для лечения распространенных форм дерматозов, таких, как атопический дерматит (АД), экзема, псориаз, насчитывает более 50 лет. Однако проблема выбора оптимального средства наружной терапии актуальна и сейчас.

Современная терапия аллергодерматозов, наряду с элиминационными и диетическими мероприятиями, а также лекарственными препаратами, действие которых направлено на различные звенья патогенеза, включает в себя применение наружных средств. Местная терапия строится индивидуально с учетом периода заболевания, его клинико-морфологической формы, наличия сопутствующих изменений кожи и осложнений. Особенно важен правильный выбор в лечении осложненных форм аллергодерматозов в связи с тем, что в патогенезе заболевания участвуют различные факторы (бактериальные, грибковые и др.). Консенсус дерматологов и педиатров предусматривает раннюю наружную терапию с использованием наружных кортикостероидов при выраженном обострении процесса на коже, длительный контроль заболевания, безопасную эффективную терапию, обеспечивающую одновременно раннее облегчение симптомов и длительный контроль.

Механизм противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов (ГКС) объясняется широким спектром иммунорегуляторного воздействия на клетки, отвечающие за развитие и поддержание аллергического воспаления кожи (клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки и другие) и вазоконстрикторным эффектом на сосуды кожи, уменьшающим отек. Использование топических ГКС подавляет 3 основных компонента развития аллергического воспаления: высвобождение медиаторов, миграцию клеток в зону поражения и их пролиферацию.

Противовоспалительная активность и выраженность побочных эффектов от применения ГКС зависят от структуры их молекулы и лекарственной формы препарата. Один из первых ГКС для наружного применения - гидрокортизон является слабым наружным противовоспалительным препаратом, так как медленно проникает через эпидермис и недостаточно прочно связывается с ГКС-рецепторами клеток, обеспечивающими транспорт препарата в ядро клетки и его дальнейшую фармакологическую активность. В связи с этим были созданы более активные синтетические производные: эстерифицированные (молекула стероида модифицирована путем введения эфиров жирных кислот) и галогенизированные (включены галогены — фтор или хлор).

Введение в молекулу гидрокортизона фтора позволило значительно увеличить противовоспалительную активность препаратов. Однако увеличение терапевтической активности привело к параллельному усилению выраженности местных побочных эффектов. Нежелательные эффекты обусловлены высокой способностью фторированных ГКС-препаратов связываться с соответствующими рецепторами не только иммунокомпетентных клеток, участвующих в воспалении, но и других клеток кожи, вызывая при длительном применении атрофические процессы в коже. Применение фторсодержащих ГКС в большом объеме (на обширные очаги поражения) может приводить к появлению системных эффектов за счет подавления выработки эндогенных глюкокортикостероидов. Современная классификация кортикостероидов для наружного применения подразделяет их на 7 основных групп.

В лечении осложненных форм АД и микробной (микотической, паратравматической, нумулярной, импетигинозной) экземы наиболее эффективными являются комбинированные ГКС для наружного применения. Выделяют следующие группы препаратов:

- ГКС (гидрокортизон, преднизолон, деперзолон) слабые и умеренно-сильные в сочетании с антибиотиками (окситетрациклин, левомицетин и др.); например - гиоксизон (содержит гидрокортизона ацетат и окситетрациклина гидрохлорид), оксикорт (содержит гидрокортизон и окситетрациклин);

- сильные ГКС в комбинации c АБ – синалар Н (флуоцинолон и неомицин), целестодерм В (бетаметазона валерат, гарамицин), дипрогент (бетаметазона дипропионат и гентамицина сульфат), випсогал (бетаметазона дипропионат, флуоцинолон-ацетонид, гентамицина сульфат, салициловая кислота, пантенол);

- ГКС слабые и умеренно-сильные в сочетании с антисептиками (хлоргексидин, сера, йодоксихинолин), например - сибикорт (гидрокортизон и хлоргексидин), ауробин (преднизолона капронат, триклозан, лидокаин), кортомицетин (гидрокортизона ацетат и левомицетин), сульфодекортем (гидрокортизона ацетат и осажденная сера), дермозолон (йодгидроксихинолин и преднизолон). Известны комбинации сильных ГКС для местного применения –лоринден С (йодгидроксихинолин и флуметазон), синалар К (флуоцинолон и клиохинол), флуцинар (флуоцинолон и клиохинол), сикортен плюс (галометазон и триклозан);

- ГКС слабые и умеренно-сильные в сочетании с противогрибковыми веществами (миконазол, натамицин), например, пимафукорт (содержит гидрокортизон, натамицин и неомицин), микозолон ( миконазол и деперзолон (мазипредон);

- ГКС сильные в сочетании с противогрибковыми веществами – травокорт (изоконазолнитрат и дифлукортолон валерат).

Учитывая тот факт, что в патогенезе различных форм микробной экземы, осложненных форм микотической инфекции, пустулезного псориаза, играют роль одновременно и микробные, и грибковые агенты, максимально эффективными ГКС наружного применения будут:

- препараты, содержащие одновременно и антибактериальные, и противогрибковые средства – Неодерм (грамицидин, неомицина сульфат, нистатин, триамцинолона ацетонид).

Показаниями к применению препарата являются дерматозы, чувствительные к лечению кортикостероидами, а также вторично инфицированные бактериями или грибами, включая атопический дерматит, себорейный дерматит, малассейзия инфекции, паховую эпидермофитию, эпидермофитии стоп, смешанные формы интертриго стоп, псориаз, аллергический контактный дерматит, микробную экзему. Крем «Неодерм» разрешается применять на мокнущие поверхности и опрелости. Крем «Неодерм» сочетает в себе противовоспалительный, противозудный, противоаллергический и антиэкссудативный эффект триамцинолона ацетонида с противогрибковой активностью нистатина и широким антибактериальным действием неомицина сульфата и грамицидина. Нистатин оказывает противогрибковое и антибактериальное действие (является противогрибковым антибиотиком, относящимся к группе полиенов-макролидов). Обладает преимущественно фунгистатическим эффектом за счет связывания с эргостерином и повреждения барьерной функции мембраны грибов. Активен в отношении Candida albicans, а также грибов рода Aspergillus. Неомицина сульфат, антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, действует бактерицидно и обеспечивает высокоэффективное местное лечение первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae; грамположительных микроорганизмов: Streptococcus spp. (чувствительные штаммы альфа- и бета-гемолитического стрептококка группы А), Staphylococcus aureus (коагулаза-положительные, коагулаза-отрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу). В качестве побочных эффектов может отмечаться контактная аллергическая реакция на неомицин. Риск развития побочных эффектов возрастает при применении наружных ГКС, содержащих антибиотики, более 7-10 дней, что требует построения рациональной врачебной тактики в отношении наружного лечения больных дерматозами, своевременного использования «чистых» ГКС или других средств наружной терапии. Грамицидин – антибиотик, обладающий одновременно бактериостатическим и бактерицидным действием, активен в отношении Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробных бактерий, что особенно важно при лечении поражений складок. Существуют также литературные данные об эффективности «Неодерма» в наружной терапии больных пустулезным псориазом. Это объясняется особенностями микробной флоры кожи и местными иммунными изменениями, а также целесообразностью воздействия не только на бактерии, но и на грибковые микроорганизмы.

С целью определения эффективности препарата «Неодерм» для наружной терапии осложненных форм экземы у взрослых была сформирована группа из 29 человек (18 - мужчины, 11 – женщины), страдающие различными формами экземы: 13 - микробная нумулярная экзема, 10 - микотическая экзема стоп, 3 - паратравматическая экзема, 2 - импетигинозная экзема голеней, 1 - варикозная экзема голеней. У 24 пациентов экзематозный процесс находился в стадии обострения и сопровождался выраженной везикуляцией, мокнутием, у остальных экзема находилась в подострой стадии, сопровождаясь эритемой и инфильтрацией в очагах. Помимо наружной терапии все пациенты получали гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты внутрь.

Системно кортикостероиды не назначались. Препарат «Неодерм» применялся 2 раза в сутки в течении 7-10 дней. На фоне терапии отмечался выраженный регресс клинических симптомов заболевания уже к 3-4 дню лечения (мокнутие регрессировало на 3-й день терапии у 21 из 24 пациентов, симптомы острого воспаления значительно уменьшились у всех пациентов на 7-й день лечения, инфильтрация на 10-й день терапии сохранялась лишь у 5-х). В дальнейшем пациентам проводилось симптоматическая противовоспалительная наружная терапия. Побочных эффектов при применении препарата «Неодерм» не наблюдалось. Таким образом, крем «Неодерм» высокоэффективен при комбинированных поражениях кожи, вызванных смешанной инфекцией и сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией. Это позволяет рекомендовать его для широкого применения в дерматологической практике как противовоспалительное, антибактериальное и антимикотическое средство в качестве первого этапа наружной терапии дерматозов.

Также в современной литературе (И.М. Корсунская, Е.В. Дворянкова, 2002) нами были обнаружены данные об использовании аналогичного препарата в детской дерматологической практике. Выбор конкретного препарата зависит от знания морфофункциональных особенностей детской кожи, механизма действия, химической структуры и фармакокинетики применяемого средства, местных и системных побочных эффектов. В детской дерматологической практике должна быть четко обоснована необходимость назначения глюкокортикостероидных средств и методика использования. Назначая их, следует руководствоваться следующими принципами: максимальная эффективность, безопасность, минимальная кратность нанесения. До 40% случаев атопического дерматита осложняются вторичным инфицированием кожи (К.Н. Суворова, В.Т. Куклин, 1996), что способствует хронизации аллергического воспаления. Для лечения осложненных форм АД у детей в комплексной терапии применяются топические кортикостероиды в комбинации с антибиотиками и противогрибковыми средствами.

Сочетание в одном препарате противоаллергического, антибактериального и противогрибкового эффектов делает «Неодерм» оптимальным для наружного лечения осложненных форм АД у детей. С целью определения эффективности и безопасности применения препарата «Неодерм» у детей старше 5 лет препарат назначался 12 пациентам в возрасте 6-14 лет со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита, осложненным инфекцией. Препарат назначался 2 раза в день. Наружная терапия сочеталась с системными гипосенсибилизирующими и антигистаминными препаратами. Регресс клинических симптомов заболевания (уменьшение зуда, гиперемии, отека, мокнутия) отмечался уже на 2-й день лечения у 8 из 12 пациентов, на 5-6 день лечения островоспалительные симптомы заболевания регрессировали у всех детей. Длительность наружной терапии у детей составляла не более 6 дней. Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение «Неодерма» значительно повышает эффективность лечения осложненных форм АД у детей и ведет к сокращению сроков лечения обострений.

Имеются также данные об эффективности препарата «Неодерм» в лечении пиодермий, сопровождающихся значительным отеком, микроспории гладкой кожи, преимущественно в тех случаях, когда в анамнезе имелся атопический дерматит разной степени тяжести, крапивница и бронхиальная астма, отмечались аллергические кожные реакции на средства, обычно применяемые для лечения микроспории (йод и серно-салициловая или серно-дегтярная мази). Перечень показаний для применения крема «Неодерм» постоянно расширяется.

В заключении необходимо отметить, что средства наружной терапии аллергических заболеваний кожи пополнились еще одним высокоэффективным препаратом «Неодерм», применение которого как у детей, так и у взрослых позволяет сократить сроки лечения комбинированными кортикостероидами и увеличить эффективность терапии осложненных форм аллергических заболеваний кожи.

 Список литературы:

1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Москва.2000.-76с.

2. Бутов Ю.С., Ланге Д.А. Перечень антигистаминных препаратов, применяемых в дерматологии/Российский журнал кожных и венерических болезней, 1999,№5.-с70-72.

3. Гущин И.С. Антагонисты Н1-рецепторов как противоаллергические лекарственные средства/ Терапевтический архив,1997,№10.-с 27-34.

4. Итоги и перспективы применения топических корикостероидов польского Фармзаводы Ельфа А.О. Самгин М.А., Монахов С.А. /Рецепт, 2005/Приложение.- с9-16.

5. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей/ Под ред. Скрипкин Ю.К. Медицина,1995;2:88-96.

6. Козин В.М. Наружная фармакотерапия дерматозов: Учеб. Пособие.-Мн.:Выш.шк.,1997.-80с.

7. Козин В.М. Дерматология:Учеб.пособие.-Мн.:Выш.шк.,1999.-304с.

8. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.Л. Современная наружная терапия дерматозов. Тверь, 2001.528с.

9. Лекарственные препараты в России. Справочник Видаль. М.,2005.

10. Лечение дерматозов у детей. Ф.А. Зверькова, И.А. Горланов, В.П. Качанов. Санкт-Петербург.2-е изд., 1999.-63с.

11. Наружные кортикостероиды в терапии аллергодерматозов. Ю.С. Бутов, Ю.А. Родина/Рецепт, 2005/Приложение.-С2-8.

12. Ревыкина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей/ Русский медицинский журнал,2000, том 8,№7.-с1-8.

13. Сосновский А.Т. Яговдик Н.З. Дерматологический справочник.-Мн.:Выш.шк.,1992.-512с.

14. И.А.Шахтмейстер, Н.Л.Шимановский ©, 1999-2000.Российский государственный медицинский университет, Москва. Российская детская клиническая больница, Москва. Применение местных кортикостероидов наружно.