Optimization of therapeutic tactics and rational antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in children and adolescents in the practice of the district pediatrician

The relevance of an acute infectious inflammation of the lung tissue due to the high morbidity and mortality rates from pneumonia in young children, as well as the high cost of treatment.

The incidence of pneumonia in Europe and North America in children under 5 years is 34-40 cases per 1000 population, and this figure is higher than in other age groups [22]. According to the report of the World Health Organization's World Health (2005), each year 10.6 million children die of our planet, and before they reach their fifth birthday, and among the main causes of infant mortality and acute respiratory infections, in particular, Pneumonia accounts for 19% of all deaths.

To adverse outcomes of pneumonia in children often results in late diagnosis and inadequate antimicrobial therapy. In recent years, significantly changed the etiologic spectrum of bronchopulmonary infections, increased number of beta-laktamazoprodutsiruyuschih strains of pneumococcal disease has increased the proportion of atypical microorganisms (Mycoplasma, chlamydia), there is growing resistance to the starting pnevmotropnoy flora of antibiotic therapy [16].

Pneumonia is the most common diagnosis among children hospitalized in a hospital. Early diagnosis and improved therapeutic tactics for community-acquired pneumonia minimizes the indications for hospitalization and improve the prognosis of the disease.

Pneumonia - an acute infectious and inflammatory lung disease predominantly of bacterial etiology, characterized by a focal lesion of respiratory departments with intraalveolar exudation. In accordance with the "International Statistical Classification of Diseases and Related Health" Tenth Revision (ICD-10), pneumonia categorization is based strictly on the etiological principle (class X "Respiratory diseases": J12.-J12.9 - viral pneumonia; J13 -J17.3 - bacterial pneumonia). However, in ambulatory practice etiologic interpretation is not carried out, and pneumonia, usually encrypted under the code J18 (╚Pneumonia without specifying the agent"). Acute pneumonia is diagnosed with permission pneumonic process in terms of up to 1.5 months, tie - up to 6 months. from the onset of the disease [10].

Community-acquired pneumonia (CAP) is called the forms of acute infectious inflammation in the lungs when the child's infection is not related to his stay in the hospital. This underscores that the development of pneumonia occurred in conditions of normal microbial environment, which allows a high degree of probability suggest the etiology of the disease. In general, the most common causative agents of CAP in children and adolescents are viruses (RS-virus, influenza viruses A or B, parainfluenza virus, adenovirus, rhinovirus, etc.), bacterial pathogens (S. pneumoniae, S. pyogenus, H. influenzae type In, H. influenzae, other than type B, M. pneumoniae, C. trachomatis and C. pneumoniae). [13, 14]. Significantly fewer pathogens of pneumonia are the b-hemolytic streptococcus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Klebsiella pneumoniae. When mixed viral-bacterial associations virus acts as a factor contributing to lower respiratory tract infection bacterial flora. In rare cases, the etiological agent of community-acquired pneumonia may be Pseudomonas aeruginosa (in patients with cystic fibrosis, bronchiectasis). Pulmonary complications of pneumonia (pleural effusion, abscess, destruction), along with some serotypes of pneumococcus, caused Haemophilus influenzae, Klebsiella, microorganisms of the family Enterobacteriacea and S. aureus [13, 14].

In cases where the infection and the development of pneumonia occurred after 48-72 hours of receipt of a child in a hospital or within 24 hours after his discharge from the hospital, it is classified as in-hospital (hospital, nosocomial). In this case the etiology of nosocomial pneumonia depends on the epidemiological conditions prevailing in the hospital. In patients in the intensive care unit for ventilation apparatus isolated pneumonia (also called ventilation) early - in the event of ≤ 5 days and later -> 5 days of hospital stay. Aspiration pneumonia in young children, in particular with gastroesophageal reflux disease, often caused by gram-negative flora. The presence of a child syndrome regurgitation creates prerequisites for aspiration and pneumonia, caused not only by aerobic (Streptococcus, enterobacteria, staphylococci, etc.), but also asporogenous anaerobic (bacteroids, fuzobakterii, peptostreptokokki, peptokokki etc.) bacteria [13, 14 , 16]. Epidemiological headings pneumonia also provides fetal form of the disease, pneumonia in infants and immunocompromised individuals [10, 17].

Acute pneumonitis manifested varying degrees of severity of symptoms:

╥ General intoxication (worsening of general condition, headache, decreased appetite, fever, etc.) - is characteristic of pneumonia caused by typical bacterial flora. Although the presence of fever does not necessarily indicate the benefit of pneumonia, its absence does not rule out pneumonia (a child older than 6 months.). In newborns and premature babies pneumonia can occur with hypothermia. In older age for atypical (Mycoplasma) pneumonia has been a gradual start, without significant toxicity;

╥ Cough;

╥ A local lesion of lung tissue - physical examination revealed a shortening of percussion tones, easing breathing, wheezing and other "classical" physical symptoms - a shortening of percussion sound, weakened or bronchial breathing, crepitation or wheezing finely at the end of inhalation over an area of ​​light - there are only a 50-70% of children with pneumonia, their absence does not rule out pneumonia;

╥ Respiratory failure (NAM) - shortness of various degrees of a mixture of predominantly (> 60 in 1 min. In children younger than 3 months.,> 50 in 1 min. - 3 months. To 1 year> 40 in 1 min. - from 1 year to 5 years), part of the auxiliary muscles in the act of breathing and dyspnea, etc., without signs of bronchial obstruction with hypoxemia seen with pneumonia caused by typical pathogens. In infants (especially preterm) and among young children by apnea or bradypnea respiration rate can be increased slightly. The diagnostic significance of the respiratory rhythm disturbances, rigidity of the chest, part of the act of breathing auxiliary muscles. The presence of airflow obstruction (wheezing) with a high probability excludes the typical community-acquired pneumonia, and possibly with atypical forms of nosocomial infection and:

╥ Infiltrates on X-ray obscuration caused by the filling of the alveolar exudate containing predominantly neutrophils polinuklearnye. Small non-homogeneous radical blackout frequently observed in SARS, many researchers consider them as viral pneumonia:

╥ Changes in the blood - ═ neutrophilic leukocytosis (more than 12-15h10 ⁹ / L) are common in pneumococcal pneumonia, high leukocytosis observed in children of the first months of life in chlamydial pneumonia. ═ It should be noted that the absence of hematological changes does not rule out pneumonia, as observed in 50% of patients with pneumonia (eg, due to M.pneumoniae, H.influenzae) [1, 3, 15, 18].

Pathogenesis and morphologic pattern of inflammation in focal (more often hotbeds of 1 cm in diameter or more), focal and segmental pneumonia and drain directly related to the primary infection-inflammation in the bronchi and its subsequent spread of peribronchial [12]. This is the most common form of pneumonia (pneumonia) in children. When lobar pneumonia infection of the alveoli is spreading rapidly across the respiratory pathways, which leads to the rapid development of inflammation and entire segments of the shares of the lung; radiographically observed massive infiltration of homogeneous within its share. For interstitial pneumonia include those variants of infectious pneumonia that affects mainly the interstitium, is a rare form of infectious and inflammatory lesions of the lungs in children. In the literature there are indications of the role pnevmotsist, cytomegalovirus, SARS-CoV in the genesis of interstitial pneumonia. Idiopathic interstitial pneumonia are diseases of unknown etiology [13, 14, 16].

Community-acquired pneumonia, depending on the child's age, severity, background diseases and social conditions can be treated as at home (outpatients) and in the hospital. However, it should be noted that the VP did not always proceed smoothly, severity of pneumonia accompanied by the development of both pulmonary and extrapulmonary complications [10]. Therefore, mistakenly believe that community-acquired pneumonia - is not heavy form of the disease, whose treatment can be carried out only as outpatients. The term "community-acquired pneumonia", "should be used only for approximate characteristics of the etiology of the disease, rather than to assess its severity and prognosis.

If you suspect pneumonia solved the need for emergency care and hospitalization.

Indications for hospitalization:

╥ Pneumonia in children in the first year of life;

╥ Patients with premorbid burdened background (immunodeficiency, regurgitation syndrome, cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia, congenital heart, lung, liver, kidneys and other organs and systems);

╥ The heavy form: toxemia, infectious-toxic shock, hyperthermia, hemorrhagic, encephalitic and encephalitic syndromes meningo-, respiratory insufficiency II-III degree, cardiovascular and acute renal failure;

╥ Suspicion of pulmonary complications of pneumonia (pleural effusion, abscess, pneumothorax, destruction, pneumoempyema, etc.);

╥ The emergence of signs of systemic lesions (generalization of the process);

╥ Clinical and / or radiological signs of pulmonary lesions several segments;

╥ No effect after 48 hours from the start of therapy (pneumonia can be caused by rare / resistant pathogens: anaerobes, "problem-negative staphylococci," penicillin-resistant pneumococcus);

╥ Social evidence (unfavorable social conditions of residence of the child in the family, the psychological characteristics of parents, etc.) [13, 14, 16].

Thus, the hospitalization of children with pneumonia is shown in all cases where the seriousness of the state and the nature of the disease require intensive care or are at high risk of complications. Urgent therapy aimed at relief of threatened states to be conducted on pre-hospital district as a pediatrician, who continues to actively monitor the patient until ambulance arrives. In other cases, treatment can be performed outpatient EP [2, 4] ..

It should be noted that verification of the causative agent of pneumonia is very time consuming and not always possible to carry it out in daily practice, the district pediatrician. Because the doctor suspected pneumonia may delay initiation of treatment, an acceptable alternative is the appointment of antimicrobial therapy in view of the probable causative agent on the basis of obvious symptoms, the patient's age, time and location of the disease. The results of recent works indicate that the accuracy of the empirical choice of antimicrobial can be very high (80-90%) [22, 24].

Currently in outpatient pediatric practice, there is a sufficient arsenal of antimicrobial drugs with high efficacy and safety. For the treatment of children with mild VP preference should be given oral forms of antibiotics (syrup, suspension, tablets, capsules). This is due to high efficiency, good bioavailability and tolerability, adequate komplaentnostyu modern medicine, the development of rare adverse effects. Professor VK Tatochenko (2002) indicates that> 85% of all community-acquired pneumonia in children can be cured without a single injection of the antibiotic. Some of the advantages of oral antibiotics are also pharmacoeconomic impact - direct and associated with the elimination of additional costs for administration of parenteral drugs (syringes, needles, etc.), the absence of undue stress and pain in children. Assigning children to parenteral antibiotics at home in most clinical situations is archaic, a tribute to the traditions of early antibiotic era, when the disposal of doctors did not have enough choice of effective drugs for oral administration. In most western countries, injections in the outpatient practice - an extreme rarity [19, 25].

However, despite the advantages of oral forms of antibiotics, in some cases their use is impractical. The indications for the use of injections of antibiotics in ambulatory pediatric intoxication are at increased gag reflex in a child, lack of confidence in the proper care and compliance.

Are optimal antibiotic therapy, such regimes that allow the most likely to be achieved clinical response. This takes into account the principle of reasonable sufficiency, ie, possibly as a means of selecting the most recommended antibiotics with narrow spectrum of antimicrobial activity. The etiology of pneumonia, but epidemiological factors, are strongly influenced not only the patient's age, and premorbid condition. Thus, the frequent use of antibiotics in children with chronic infectious and inflammatory diseases (pyelonephritis, tonsillitis, otitis, etc.) may lead to selection of resistant strains of microorganisms. In the case of pneumonia in these children the etiology of the disease can be represented by antibiotic-resistant pathogens. A similar situation may occur during the development of pneumonia in children with incomplete courses of antibiotic therapy or treated with antibiotics inappropriately low doses. The above indicate the importance of a detailed specification of anamnestic data in each case.

General antibacterial drugs used in the treatment of CAP in children in outpatient, are β-lactams (aminopenicillins: amoxicillin-protected aminopenicillins, cephalosporins II generation), macrolides. In the outpatient setting should not be given a combination of two antibiotics, especially broad-spectrum.

CAP in children aged 6 months - 6 years often called ═ Streptococcus pneumonia and Haemophilus influenzae, including its encapsulated forms. Pneumonia caused by H. influenzae type B, common in countries where vaccination against Haemophilus influenzae is not yet widely used. As a start-up of the drug in children in this age group may be recommended amoxicillin / clavulanate or cephalosporins II-generation (cefuroxime aksetil). Appointment of protected β-lactam antibiotics is also justified in treating children with CAP, those with chronic diseases nasopharynx, as sensitivity of strains of S. pneumoniae to amoxicillin / clavulanate reaches more than 90% to cefuroxime aksetilu - 83.6%. Low activity against pneumococcus cefixime and cefaclor are characterized by (less than 70%). If you are allergic to the antibiotics penicillin and cephalosporin drug of choice is azithromycin (H. influenzae strains resistant to macrolides, except azithromycin). Lack of effect of beta-lactam antibiotics, as well as specific clinical and medical history (presence of a child's environment "long-term cough" persons, subacute onset, subfebrilitet, gradually growing and long-term persistent cough, bronhoobstrutivny syndrome, lymphadenopathy, and diffuse changes in retgenogramme ) can be suspected atypical pneumonia genesis (usually caused by C. trachomatis) [6, 7]. This clinical situation is the basis for the appointment of macrolide antibiotics as initial therapy.

The main etiological agents of CAP in school-age children and adolescents is ═ pneumococcus (Streptococcus pneumonia) - 35-40% and M ycoplasma pneumoniae. During the epidemic rise of morbidity rate of pneumonia mycoplasmal etiology in closed collectives increases considerably, and ranges from 40 to 60% of the EP [10, 11]. It should be noted that mycoplasma (as well as chlamydia) have a natural resistance to beta-lactam antibiotics. As noted above, macrolides still retain high antimicrobial activity against these pathogens. Features of the etiology of pneumonia among schoolchildren and adolescents identifies macrolides today the appointment of the debut of the disease. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство штаммов S. pneumonia продолжают оставаться высокочувствительными к современным макролидам, они оправданно могут считаться препаратами выбора при стартовой эмпирической терапии ВП [4]. Выявляемая в последние годы высокая степень участия ассоциированных инфекций в возникновении и развитии острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей также обосновывает применение макролидов при лечении амбулаторных педиатрических пациентов с ВП [6, 7, 12, 14].

На современном этапе актуальную проблему представляет рост резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, что сопровождается снижением их клинической эффективности. Основными механизмами микробной резистентности к макролидам является модификация чувствительности мишени, то есть участка связывания с рибосомой, а также активное выведение макролидов из микробной клетки ═ S. pneumoniae и S. pyogenus [12]. По данным зарубежных авторов, частота выделения резистентных к макролидам пневмококков колеблется от 4% в Скандинавских странах до 80% в Испании [26]. По данным мониторинга антибиотикорезистентности, проведенных в России, частота выделения устойчивых к азитромицину штаммов не превышает 6,2% для S. pneumoniae и 7% для ═ S. pyogenus. Штаммов ═ H. influenzae, устойчивых к азитромицину, не выявлено . Также не зарегистрирована клинически значимая резистентность к макролидам микоплазм, хламидий, легионелл [5].

Особенностями препаратов этой группы является их хорошее проникновение во многие органы, ткани и среды организма. ⌠Тропность■ макролидов к слизистой оболочке и высокая активность против основных пневмотропных возбудителей определяет их терапевтическую эффективность при бактериальных инфекциях респираторного тракта [11, 20, 21, 23]. Основу химической структуры препаратов данной группы составляет макроциклическое лактонное кольцо. Они оказывают бактериостатическое (нарушают синтез белка на рибосомах клетки), а в высоких концентрациях - бактерицидное действие. Макролиды обладают противовоспалительным действием √ ингибируют ╚окислительный взрыв╩ через угнетение провоспалительных и стимулирование противовоспалительных цитокинов; снижают образование медиаторов воспаления √ простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Иммуномодулирующий эффект макролидных антибиотиков реализуется путем влияния на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов. Противовоспалительная активность макролидов проявляется в виде уменьшения гиперреактивности бронхов и выраженности бронхоконстрикции. Противовоспалительный эффект проявляется даже при их субтерапевтических концентрациях и сравним с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, 14-членные макролиды, особенно кларитромицин, усиливают противовоспалительный эффект за счет увеличения продукции эндогенных глюкокортикоидов вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [11, 17, 19]. Отмечается усиление активности Т-киллеров под действием кларитромицина, что, видимо имеет значение в лечении не только бактериальных, но и вирусных инфекций.

В группе макролидов особое внимание привлекает азитромицин дигидрат. Азитромицин √ представитель новой подгруппы макролидов √ азалидов, имеющий широкий спектр антимикробного действия [9, 11, 24, 26]. К препарату чувствительны грамположительные кокки - Streptococcus ═ pneumonia , Streptococcus ═ pyogenus , Staphylococcus ═ aureus ; грамотрицательные бактерии √ Haemophilus ═ influenzae , Haemophilus ═ parainfluenzae , Moraxella ═ catharralis , Bordetella ═ pertussis и др.; некоторые анаэробы, а также Ureaplasma ═ urealyticum , С h . pneumoniae , M. p neumoniae. Препарат в большом количестве накапливается в фагоцитах, транспортирующих его в места инфекции и воспаления, где постепенно высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очаге воспаления выше, чем в здоровой ткани. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 дней, оказывая постантибиотический эффект. По данным мета-анализа, частота нежелательных реакций при приеме азитромицина составила 8,7% [15]. Переносимость препарата в большинстве случаев (до 97%) расценивается как ⌠хорошая■. Этому способствуют органолептические свойства детских лекарственных форм препарата, что, наряду с удобным режимом дозирования, повышает комплаентность и одновременно эффективность проводимой терапии [6]. Препарат азитромицина в форме суспензии, которая является наиболее приемлемой в педиатрической практике, представлен в Беларуси под названием Азикар производства компании ╚Pharmacare╩.

Современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [18, 20, 27]. Результаты наших собственных клинических исследований по применению кларитромицина (Кларикара) и азитромицина (Азикара), опубликованные ранее, подтверждают эффективность и хорошую переносимость современных маролидов в терапии бактериальных инфекций нижних дыхательных путей у детей и подростков [2, 4]. Клиническая эффективность и хорошая переносимость Кларикара и Азикара обосновывает целесообразность их применения в эмпирической терапии бактериальных инфекций нижних дыхательных путей у детей.

Следует обратить особое внимание на недопустимость раннего прекращения терапии антибиотиками, так как при этом не только не достигается эрадикация возбудителя, но и потенцируется развитие резистентности. Полная элиминация возбудителя при неосложненном течении пневмонии достигается к 7-10 дню применения антибактериальных средств, и продолжительность терапии может быть ограничена этим сроком. Курс лечения кларитромицином (15 мг/кг в сутки) составляет 7-10 дней и амбулаторно проводится в виде монотерапии. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14 дневный курс лечения макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин. При терапии детей с ВП азитромицином препарат назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 5 дней [2].

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики в состоянии пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Адекватность выбора стартовой терапии оценивается прежде всего по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации [10]. Критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:

Полный эффект - ═ падение температуры тела ниже 38╟С через 24-48 час при неосложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения не нарастают или уменьшаются;

Частичный эффект: - ═ сохранение фебрильной ═ температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшение аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требует;

Отсутствие эффекта: - ═ сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Необходимо отметить, что при ВП не являются показанием для смены препарата или продолжения антибиотикотерапии следующие ситуации:

∙ сохранение субфебрильной температуры (37-37,5╟С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления;

∙ сохранение остаточных изменений (инфильтрация, усиление легочного рисунка) на рентгенограмме;

∙ сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты;

∙ сохранение хрипов при аускультации;

∙ повышенная СОЭ;

∙ сохраняющаяся астенизация.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешаются за 2-4 недели, осложненных - за 1-2 месяца.

Рентгенологический контроль показан при отсутствии эффекта от лечения, а также при массивных и осложненных пневмониях. При неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения повторная рентгенограмма показана не ранее, чем через 3-4 недели, так как рассасывание инфильтрата происходит в течение этого срока. Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии.

Таким образом, эффективность в педиатрической практике современных макролидов (кларитромицина и азитромицина), доказанная клиническими испытаниями, позволяет рекомендовать их как альтернативу бета-лактамным антибиотикам при ВП у детей школьного возраста и подростков, а пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом √ как препараты выбора.

Литература:

1. Бовбель И.Э. Антибактериальная пневмония внебольничных пневмоний у детей в условиях поликлиники / Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. Минск: БГМУ, 2007. 27 с.

2. Бовбель И.Э. Клиническая эффективность азитромицина (╚Азикара╩) в лечении внебольничных пневмоний у детей и подростков / Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю., Ефименко С.Е.., Воронович Е.Л // Мед. панорама № 12 (95) ноябрь 2008. √ С. 67-68.

3. Войтович Т.Н. Атипичные пневмонии у детей подростков / Т.Н. Войтович // Мед. панорама 2000 № 3.√ С. 18-21.

4. Воронович Е.Л. Применение кларитромицина при лечении инфекций органов дыхания у детей / Воронович Е.Л. , Ефименко С.Е.,.Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. // Мед. панорама № 14 (82) декабрь 2007. √ С. 61-62.

5. Жаркова Л.П. Азитромицин: что нужно знать педиатру // Фарматека. √ 2007. - № 17 (151). √ С. 31-37.

6. Заплатников А.Л. Клинические аспекты применения макролидов при лечении инфекций органов дыхания у детей. / Заплатников А.Л., Коровина Н.А. // РМЖ , том 14, №19, 2006. √С.1-6.

7. Запруднов А.М. Новые макролиды в педиатрии. / Запруднов А.М. Мазанкова Л.Н. Григорьев К.И.// Библиотека практического врача (Актуальные вопросы современной медицины). √ М., 1998. √ 48 с.

8. Качанко Е.Ф. Современный взгляд на использование макролидов в терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / Качанко Е.Ф., Карпов И.А. // Рецепт, № 5 (43). 2005 г. √ С. 79-87.

9. Козлова Л.В. Макролиды в лечении внебольничных пневмоний у детей. / Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Галкина Е.В. // Материалы IV Российского конгресса ╚Современные технологии в педиатрии и детской хирургии╩.- М., 2005. √ С.229.

10. Коровина Н.А. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: пособие для врачей / Н.А.Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова. М.: ИД ⌠МЕДПРАКТИКА-М■ , 2006. 48 с.

11. Мазанкова Л.Н. Место азалидов в педиатрической практике / Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. // Русский медицинский журнал. Том 16, №3, 2008.-С.121-125.

12. Метельский С.М. Пневмонии / Метельский С.М., Бова А.А. // Медицинские новости. № 6, 2005 г. √ С.23-35.

13. Пневмония / Под ред. AA Баранова // Клинические рекомендации. Pediatrics. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 129-156.

14. Пневмония / Под ред. AG Чучалина // Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 23-35.

15. Протащик О.В. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных инфекций ╚атипичной╩ этиологии у детей / Протащик О.В., Кудин А.П.. // Мед. новости, № 12. 2004 г. - С.70- 72.

16. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта / Г.А.Самсыгина. М., 2006. √ С. 226 -240.

17. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. МАКМАХ. 2007. - 608 с.

18. Сторожаков Г.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения внебольничных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями. / Сторожаков Г.И., Утешев Д.Б.// Лечащий врач. № 8. 2005 г. √ С. 26-28.

19. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей / Л.С. Страчунский, Л.П.Жаркова // Детский доктор. № 6. 2000. √ С. 32-37.

20. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JP, Chew P., Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother., 2001. - 48(5). P. -691√703.

21. Kauppinen M. Pneumonia due to Chlamуdia pneumoniae: prevalence, clinical features, diagnosis and treatment /Kauppinen M., Saikku P. // Clinical infectious Diseases. 1995. 21. P. 211-212.

22. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002, 346(6). P. 429-437.

23. Hammerschal MR Antimicrobial susceptibility and therapy of infections caused by Chlamydia pneumoniae / Hammerschal MR // Antimicrob. Agents Chemothеrapy. 1994.- 38. P. 1873-1878.

24. Hopkins S. Clinical safety and tolerance of azithromycin in children. J. Antimicrob. Chemother., 1993.- 31 (Suppl E). Р. 111√117.

25. Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К. Patient compliance in the treatment of respiratory tract infections. Lijec Vjesn. - 1997. - 119(7). P. 193√200.

26. Paris R., Confalonieri M., Dal Negro R. et al. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomized comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days. J. Chemother., 2008, 20(1). P. 77√86.

27. Treadway G., Pontani D. Pediatric safety of azithromycin: worldwide experience. J. Antimicrob. Chemother.- 1996. - № 37(Suppl C). Р. 143√149.