Gastroesophageal reflux disease: a look at the problem

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common and potentially serious diseases of the esophagus, having recently reliable tendency to increase the prevalence and significantly worsen the quality of life.

This is due to a sharp increase in the incidence of GERD, as well as the introduction into practice of modern diagnostic techniques, which allow to diagnose the disease even in endoscopically negative phase [1].

In world practice, GERD is associated with huge economic damage. For example, in the U.S. alone over 10 billion dollars is spent annually on direct costs associated with treating these patients, while the indirect costs associated with a decrease in performance GERD patients, about 75 billion dollars per year. [5]

Gastroesophageal reflux disease - the development of characteristic symptoms and / or inflammatory lesion distal esophagus due to a recurring cast into the esophagus of gastric contents. Thus, GERD include esophagitis as well as clinical manifestations of gastroesophageal reflux without endoscopically confirmed esophagitis. This polisimtpomnoe disease that has any clinical manifestations gastroezofagealyyugo reflux, with a frequency of more than 50 episodes per day, or is accompanied by acidification of the esophagus (pH <4) in more than one hour, and existing for at least 3 months. [2]

Speaking about the prevalence of the disease, it is worth noting that the highest prevalence of GERD has in North America and Europe, much less the prevalence - in India, Africa, South America and the Middle East. Recent data have shown that the prevalence of GERD (assessment was based on the presence of heartburn and / or regurgitation) - up to 40% of cases in Western countries, while in Asia - about 5%. In Russia, the prevalence of GERD in adults is 40-60%, and in 45-80% of those detected esophagitis. In the general population prevalence of esophagitis is estimated at 10 - 12%, while in 65-90% patients have slightly pronounced and mild esophagitis, 10-35% - severe esophagitis. The incidence of severe esophagitis in the general population is 5 cases per 100 000 population per year. Prevalence of Barrett's esophagus among persons with esophagitis close to 8% with fluctuations in the range of 5 to 30%. In recent decades have seen a marked increase in incidence of adenocarcinoma of the esophagus and the frequency of its detection is currently estimated to be 6.8 new cases per 100 000 population per year. Accumulate data on the association of infection Ne1isobaster rilory the risk of esophageal adenocarcinoma and esophageal-gastric connection. Esophageal cancer occurs in 0.5% of patients with Barrett's esophagus per year in low-grade dysplasia of the epithelium, at 6% per year - with high-grade dysplasia. The frequency of adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus increased to 800 cases per 100,000 population per year. Thus, the presence of Barrett's esophagus increases the risk of cancer pathology dozens of times. [4]

Gastroesophageal reflux disease is considered an integral part of kislotozavisimyh disease because of stomach hydrochloric acid is the main damaging factor in the development of clinical symptoms and morphological manifestations of GERD. It should be remembered, however, that pathological reflux disease is a reflection of the lower esophageal sphincter, that is, GERD - a disease with the initial violation of the motor function of the digestive system. A key factor in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease appears pathologically high rate episodes cast of stomach contents into the esophagus. This dysfunction in a large proportion of patients accompanied by a significant slowing of recovery of pH the distal esophagus after each episode of reflux. [3]

The main reasons are:

1. Antireflux barrier function decline, which is: by increasing the number of episodes of transient relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) relaxation with legs diaphragm due to total or partial NPC destructing in hiatal hernia, with a decrease in pressure in the lower esophageal sphincter;

2. Violations of clearance of the esophagus that develops due to the weakening of peristalsis of the thoracic esophagus, reducing the secretion of saliva and the activation of damaging property reflyuktata (hydrochloric acid, pepsin, bile acids);

3. Increasing intra-abdominal pressure due to the presence of overweight and obesity (epizodyrasslableniya NPC within 2 hours after meals in patients with obesity and overweight statistically significantly higher than that in healthy individuals), disturbances in motor function of the stomach and duodenum 12 by type "psevdostenoza" output of the stomach;

4. Reduction of resistance of the mucous membrane of the esophagus.

Among the predisposing factors of GERD often distinguished: overweight, pregnancy, nutritional factors (increased consumption of fatty, fried foods, chocolate, coffee, alcohol, spices, fruit juices, etc.), medication (nitrates, antidepressants, calcium channel blockers, anticholinergics, β-blockers, theophylline, steroids).

Thus, from the pathophysiological point of view of GERD - it kislotozavisimoe disease that develops against the background of the primary disorders of motor function of the upper digestive tract.

The clinical picture of GERD can be represented by oesophageal and ekstraezofagealnymi (vnepischevodnymi) symptoms. For oesophageal symptoms include - heartburn, belching, vomiting, painful and difficult passage of food - are painful for patients, significantly impair their quality of life and adversely affect their performance. Especially the quality of life is significantly reduced GERD patients who have clinical symptoms observed during the night. [17]

Heartburn is the most characteristic symptom, occurs on average 80% of patients and is caused by prolonged contact of acidic (pH <4) of gastric contents with the esophageal mucosa. Typical of this symptom is increased by errors in diet, alcohol, carbonated beverages, physical exertion, the slopes and in the horizontal position. The intensity and frequency of heartburn (both day and night) directly depends on the performance of body mass index.

Belching as one of the leading symptoms of GERD, is found in half of patients, increased after eating, taking carbonated beverages.

Regurgitation of food increases with exertion and at the position that promotes regurgitation.

Dysphagia and odynophagia are observed at 20 - 30% of patients with GERD. A characteristic feature of these symptoms is their intermittent nature. The basis of their appearance is gipermotornaya dyskinesia of the esophagus, it violates the peristaltic function, and the cause of odynophagia in addition, may be erosive and ulcerative lesions of the mucous membrane. The emergence of more resistant dysphagia and a simultaneous reduction in heartburn may indicate the formation of stricture of the esophagus. One of the most characteristic symptoms of GERD is a pain in the epigastric region, which appears in the projection of the metasternum soon after eating and growing in the slopes. Other symptoms of GERD may include feeling a lump in my throat when swallowing, pain in the lower jaw, burning tongue.

By ekstraezofagealnym manifestations of GERD include cough, asthma, laryngitis, pulmonary fibrosis, sinusitis, pharyngitis, otitis media and the erosion of tooth enamel. Numerous foreign and local studies have shown an increased risk of asthma morbidity and severity of its course in patients with GERD. Gastroesophageal reflux is diagnosed in 30-90% of patients with bronchial asthma, predisposing her to a more severe course. The reasons for the development of bronchial obstruction in GERD are vago-vagal reflex and microaspiration. [8]

Bronchopulmonary manifestations can appear only clinical sign of GERD and cause a lack of effective treatment of bronchial asthma. The inclusion of such cases in the complex therapy of drugs prescribed for GERD improves the treatment of asthma.

In most cases, GERD can be diagnosed on the basis of having described the typical clinical manifestations. But for clarification and verification of the diagnosis requires the use of instrumental methods of diagnostics (radiology, endoscopy, 24-hour pH monitoring intraezofagealnoe esophagus, esophageal manometry, and others)

Reflux esophagitis, detected by endoscopy, involves endoesophagitis, erosion and ulceration of the esophagus. Erosive esophagitis can be varying degrees of severity - from A to D stage to the Los Angeles Classification and the 1st to the 4th stage of the classification of Savary-Miller - depending on the area affected. Complications of GERD include stricture of the esophagus, bleeding from ulcers of the esophagus. Stricture requiring further surgical and endoscopic procedures (bougienage, surgery, etc.). Each such case should be considered as the result of inadequate conservative treatment, which justifies the need to improve it for the prevention of strictures. Bleeding due to erosive and ulcerative lesions of the esophagus, may complicate the course of liver cirrhosis, and also observed in patients who underwent surgery, and in elderly patients.

Old age - valid risk factor for severe reflux esophagitis, chronic course with relapses and multiple complications. Among those over 80 years with gastrointestinal bleeding - erosion and ulceration of the esophagus are the cause in one case out of five, among patients in intensive care undergoing surgery - in one case out of four.

More serious complications of GERD - Barrett's esophagus - is a development of the cylindrical epithelium metaplazirovannogo in the mucosa of the esophagus, which increases the subsequent risk of developing adenocarcinoma. Exposure of hydrochloric acid and bile in the esophagus, on the one hand, increases the activity of protein kinases that initiate the mitogenic activity of cells and their proliferation, respectively, on the other hand, inhibits apoptosis in esophageal lesions. When adenocarcinomas of the esophagus has a low five-year survival of less than 10 - 12%. Survival depends on stage of disease, and one of the disadvantages is the early germination of the walls of the body and metastasis, which may occur long before the first clinical symptoms. Approximately 95% of cases diagnosed adenorartsinoma in patients with Barrett's esophagus.

Therefore, the main role in the prevention and early diagnosis of esophageal cancer is diagnosis and effective treatment of Barrett's esophagus.

After the application of proton pump inhibitors (PPIs) in patients with Barrett's esophagus is decreasing the level of markers of proliferation, which is absent in those patients who maintained stable pathological acid reflux (pH <4). Prolonged use of PPIs can lead to partial regression plot bounded cylindrical metaplasia. [7]

Among the risk factors for complications of GERD are the most important frequency of occurrence and duration of the existence of symptoms, including heartburn, the severity of erosive esophagitis, the presence of hiatal hernia, obesity with body mass index over 30. There is a direct relationship of body mass index and the main indicators of daily monitoring of pH in the esophagus. In particular, the degree of obesity correlates with the duration of lower esophageal pH 4 and below. Consequently, for overweight and obesity mucosa of the esophagus longer exposed to acidic stomach contents.

Rapidly progressive dysphagia and weight loss may indicate the development of adenocarcinoma, but these symptoms occur only in the later stages of the disease, so the clinical diagnosis of esophageal cancer is usually delayed. As a result, prevention and early diagnosis of esophageal cancer suggest early detection and adequate treatment of Barrett's esophagus.

Diagnosis of early stages of GERD is based on primary analysis of the uptake and clinical disease.

Patients who complained of heartburn, with endoscopy may show signs of reflux esophagitis of varying severity. These include: endoesophagitis, erosion and ulcers (erosive esophagitis of varying severity - from the 1st to the 4th stage of Savary-Miller), the presence of exudate, fibrin, or signs of bleeding.

In addition, gastric prolapse may occur in the esophagus lining, a true shortening of the esophagus, with the location of esophageal-gastric junction significantly above the diaphragm, gastric reflux or duodenal contents into the esophagus. In many cases the clinical symptoms of the disease is not accompanied by endoscopic and morphological changes characteristic of erosive esophagitis - nonerosive form of the disease or NERD.

Differential diagnosis of GERD manifestations vnepischevodnyh based on a complex clinico-instrumental evaluation. We must carefully analyze the time and cause of the onset of clinical symptoms. In the case of GERD, they occur when bending in a horizontal position, combined with heartburn, regurgitation, stop when taking antacids, sip of water.

Most accurately verify communication vnepischevodnyh symptoms of GERD with pathological reflux episodes during the 24-hour pH-metry vnutripischevodnoy. This method is the main method, a kind of "gold standard" for diagnosis of GERD verefikatsii that allows us to establish a correlation between the appearance of symptoms and reflux episodes. The results of pH-metry is evaluated by the total time during which the pH takes values ​​<4, the total number of refluxes per day, number of refluxes lasting more than 5 minutes, the duration of the longest reflux.

The daily pH-metry has a very high sensitivity (88-95%) in the diagnosis of GERD, and is used in the selection of individual drugs.

X-ray examination of the esophagus can detect hiatal hernia, stricture of the esophagus, diffuse esophagism, as well as gastroesophageal reflux itself.

Implementation hromoendoskopii helps detect metaplastic changes in the epithelium of the esophagus by the application of the mucous membrane of the substances differently stained healthy and diseased tissue.

Endosonography of the esophagus is the main method, revealing endophytic growing tumors.

Gastroesophageal reflux disease should be included in the range of differential diagnostic search in the presence of pain in the chest, dysphagia, gastrointestinal bleeding and bronchial obstruction syndrome. [17]

Treatment for GERD should aim at reducing the reflux reduction of damaging property reflyuktata, improving esophageal clearance and protection of the esophageal mucosa. At present the main principles of treatment of GERD are the following: the need to use large doses of antisecretory drugs, and long-term basic (at least 4-8 weeks) and maintenance (6-12 months) therapy. If these conditions are likely recurrence of the disease is very high. Studies conducted in many countries showed that more than 80% of patients not receiving adequate supportive treatment, recurrence developed in the next 26 - 28 weeks, and during the year probability of relapse is 90-98%. From this follows the need for mandatory maintenance treatment. [12]

Lifestyle changes should be considered a mandatory prerequisite for effective treatment of patients with GERD. It is recommended to reduce the weight of the body, if it is excessive, and smoking cessation.

Reduce the use of acidic fruit juices, foods that increase gas production, as well as fat, chocolate, coffee, garlic, onion and pepper. Necessary to exclude the use of alcohol, a very sharp, hot or cold food and soft drinks. You should avoid eating, stop eating for a few hours before bedtime. Patients need to warn about side effects of drugs that reduce lower esophageal sphincter tone. Raising the head of the bed is necessary for patients who are concerned about heartburn or regurgitation in the supine position.

Pharmacotherapy for GERD as a typical kislotozavisimogo disease requires primarily maximal suppression of production of hydrochloric acid in the stomach. Существует определенная иерархия медикаментозных средств, нейтрализующих Н ⁺ -ионы в полости желудка или подавляющих их образование париетальными клетками желудочных желез: 1) антациды и алгинаты; 2) блокаторы Н ₂ -гистаминовых рецепторов; 3) ингибиторы протонной помпы (ИПП) париетальных клеток.

При лечении ГЭРБ:

1) начинают лечение с применения наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП) в стандартной или двойной терапевтической дозировке, а после достижения клинического эффекта дозу ИПП снижают до поддерживающей (step-down therapy);

2) назначают поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды, а при их неэффективности ≈ блокаторы Н ₂ -РГ и, наконец, ИПП (step-up treatment).

Современная тактика лечения ГЭРБ отдает предпочтение первому из названных методов лечения с использованием с самого начала адекватных доз ИПП. Стандартная доза омепразола 20 мг утром и вечером или 40 мг однократно перед сном ; лансопразола 30 мг 2 раза в день или 60 мг на ночь; пантопразола ≈ 40 мг 2 раза в день или 80 мг перед сном; рабепразола 10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь; эзомепразола ≈ 20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном. При необходимости дозы ИПП могут быть увеличены. Эмпирическая терапия ИПП без достоверной диагностики ГЭРБ недопустима. Показано, что эрозии в СО пищевода удается ликвидировать с помощью антисекреторных средств в тех случаях, когда уровень рН в пищеводе поддерживается на уровне > 4,0 в течение 20≈22 ч в сутки.

Блокаторы Н ₂ -рецепторов в стандартных дозах ( ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамотидин ≈ по 20 мг утром и вечером) уступают по эффективности ИПП и могут быть рекомендованы только при эндоскопически негативной ГЭРБ или при катаральной форме рефлюксного эзофагита. При эрозивно-язвенном эзофагите стандартные дозы ранитидина или фамотидина дают эффект только в 65% случаев при непрерывном лечении в течение 8 недель, в то время как ИПП обусловливают заживление эрозий у 90≈93% больных ГЭРБ в течение 4≈5 недель. В некоторых случаях дозу Н ₂ -блокаторов необходимо удвоить.

После достижения клинического эффекта и отмены ИПП рецидивы ГЭРБ наблюдаются в течение года у 75≈80% больных. Поэтому в большинстве случаев возникает необходимость в пролонгированном лечении ИПП. В более легких случаях рекомендуется лечение ИПП ╚по мере необходимости╩ (pro re nata), или ╚по требованию╩ (on demand), то есть при возникновении рецидива или нарастании клинических симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков рефлюксного эзофагита.

По данным ряда авторов эзомепразол (нексиум, эзокар) в дозе 20 мг в сутки и рабепразол (париет) в дозе 10 мг в сутки в качестве поддерживающей терапии обеспечивают эндоскопическую и клиническую ремиссию на протяжении 6 месяцев у 79-93% больных ГЭРБ. Таким образом, непрерывная или периодическая поддерживающая терапия ГЭРБ с применением ИПП в половинной дозе необходима на протяжении многих месяцев и даже лет: на сегодняшний день ей нет альтернативы.[9]

Вместе с тем монотерапию ГЭРБ с применением ИПП (single-agent therapy) вряд ли можно признать оптимальным методом лечения - необходима комплексная терапия с использованием (по показаниям) и других патогенетических и симптоматических средств: прокинетиков, антацидов, альгтнатов, протекторов СО пищевода, психотропных препаратов, анальгетиков.

На Генвальском симпозиуме было высказано пожелание проводить эрадикационную терапию (Нр) у молодых пациентов с ГЭРБ при наличии Нр-инфекции и необходимости долговременного лечения ИПП с целью предупреждения атрофического процесса в слизистой оболочке желудка.

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует учитывать возможность развития побочных эффектов. Важной проблемой безопасности является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, которое лежит в основе лекарственного взаимодействия. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма ИПП замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина и др. Самую низкую афинность к системе цитохрома Р450 среди ИПП имеют эзомепразол и пантопразол, поскольку после инициального метаболизма, дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Кроме того, эзомепразол в отличие от других ИПП является инновационным препаратом, содержащим моноизомерную структуру, тогда как большинство биологически активных веществ существует в форме стереоизомеров (R и S). Изомеры существенно отличаются по биологической активности.

Эзомепразол ≈ это S-изомер омепразола, в то время как все другие ингибиторы протонной помпы являются смесью изомеров, или рацематом. После перорального приема всасывание эзомепразола происходит в тонкой кишке и препарат попадает в кровоток. Он транспортируется к месту действия ≈ париетальной клетке слизистой оболочки желудка, и путем диффузии накапливается в просвете секреторных канальцев. Там происходит переход эзомепразола в активную форму ≈ сульфенамид, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы и ингибирование этого фермента. Особенность эзомепразола состоит в том, что он как моноизомер, по-другому метаболизируется. После всасывания в тонкой кишке ингибиторы протонной помпы попадают в печень, где совершается так называемый метаболизм ╚первого прохождения╩. Метаболизм любого из этих препаратов осуществляется печеночным ферментом цитохромом Р450. И эзомепразол и R-изомер омепразола метаболизируются двумя изоформами цитохрома P450 ≈ CYP2C19 и CYP3A4, с образованием неактивных метаболитов. Взаимодействие фермента и субстрата стереоселективно: S-изомер и R-изомер омепразола поразному взаимодействуют с цитохромом Р450. Соотношение метаболизируемого CYP2C19 эзомепразола существенно ниже (73%), чем R-изомера (98%). Следствие этого ≈ более высокая биодоступность эзомепразола.[10]

В двух мультицентровых, двойных слепых исследованиях сравнивалась эффективность эзомепразола с омепразолом (в стандартной дозе 40 мг) для купировании симптомов рефлюкс-эзофагита. Степени эзофагитов при вовлечении больных в исследование оценивали в соответствии с критериями Лос-Анжелесской классификации. В исследованиях участвовало более 3729 человек. Эзомепразол оказался более эффективным, чем омепразол и в купировании симптомов и в заживлении эзофагита. Принципиальное значение имел тот факт, что эзомепразол был одинаково эффективен независимо от степени эзофагита, зафиксированной в начале лечебного курса. Причем тяжелые степени эзофагита (B, C и D по Лос-Анжелесской классификации), лечение которых ≈ сложная терапевтическая проблема, значительно легче поддавались терапии эзомепразолом. С утяжелением степени эзофагита увеличивался процент терапевтического выигрыша, полученного при применении моноизомера по сравнению с омепразолом.[13, 14]

В клинической практике при лечении ГЭРБ следует применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной, прокинетической, седативной терапии, основанный на тщательном сборе анамнеза, анализе клинической картины, а также данных инструментальных и гистологических исследований.

Стремление повысить эффективность лечения больных и сделать его более доступным привело к решению Всемирную Организацию Здравоохранения рекомендовать использование дженериков (копий препаратов) в рамках программы ╚Основные лекарственные средства╩. ВОЗ рекомендует, чтобы именно на высококачественные дженерические препараты были ориентированы государственные закупки лекарств, в рамках формуляров для нужд государственных медицинских учреждений и поддерживаемых государством медицинских страховых фондов.

К таким препаратам относится препарат ╚ Эзокар ╩, производства фирмы Pharmacare Int. Co., являющимся препаратом выбора для лечения возрастных пациентов с ГЭРБ. В госпитале инвалидов ВОВ им. П.М.Машерова проводилось лечение препаратом ╚Эзокар╩ в дозе 40√80 мг\сут 32 пациентам старше 65 лет с рефлюкс√эзофагитом в течение 6 месяцев. 20 больных имели эрозивный эзофагит 2 √ 4 степени ( по Sav. √Mil.), у 12 пациентов был выявлен пищевод Баррета.

Среди жалоб, предъявляемых пациентами, изжога √ наиболее частым симптом, встречался у 80 % больных. На фоне терапии ╚Эзокаром╩ у всех пациентов наблюдалось полное нивелирование изжоги к концу лечения. Следует отметить , что уже даже через сутки изжога достигала минимума у 90% пациентов при любых формах эзофагита.

Загрудинная пищеводная больимела место в 40% случаев. К концу лечения она была полностью купированау всех пациентов, незавсимо от варианта течения. Кроме того, у ряда больных отмечались бол в эпигастральной области, которые также были купированы при терапии ╚Эзокаром╩.

Одним из важнейших проявлений дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является ощущение горечи во рту, которое на фоне лечения у пациентов полность исчезало.

При оценке эндоскопической картины у всех пациентов наблюдалась положительная динамика, связанная с регрессией воспалительных и эрозивных изменений. У 30% пациентов отмечалась нормализация состояния слизистой оболочки пщевода к концу лечения, а у ряда пациентов с ГЭРБ деструктивно√воспалительные изменения трансформировались к 14√15 дню терапии в картину поверхностного воспаления по типу катарального эзофагита.

Известно, что у пациентов страдающих ГЭРБ, отмечается существенное снижение качества жизни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико√социальную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего опроса практически все пациенты отметили положительную динамику ряда показателей качества жизни.

Хочется надеяться, что знание этиологии, эпидемиологии, патофизиологии и основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволит своевременно выявлять данное заболевание еще на догоспитальном этапе. А своевременно назначенное комплексное лечение ГЭРБ, позволит остановить прогрессирование заболевания и избежать таких грозных осложнений как кровотечение из язв пищевода и развитие аденокарциномы.

Литература:

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А С. Современный подход к терапии гастроззофагеалыюй рефлюксной болезни во врачебной практике. //РМЖ. - 2003. - № 2. - С.43-48: Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В. Т. М., 2002. С. 128.
2. МаевИ.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. // РМЖ. -2005. - № 7. - С. 15-19.
3. Голубев Н.Н., Маев ИВ.. Мотузова Е.В.. Самсонов А.А., Трухманов А.С. Русский Медицинский Журнал Болезни органов пищеварения, 2008 г, том 10, № 2.
4. Ивашкин ВТ., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2010.-Т. 20.- №2. -С. 13-19.
5. American Gastroente ro logical Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease //Gastroenterology 2008; 135:1 383-391.
6. BlumeH., Donath R, Warnke A., Schug BSPharmacokineticdrug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Saf. 2006;29(9):769-84.
7. Casanova C., Baudet J. et al. Increased dastro-oesophageal reflux desease in patient with severe COPD. 2004. Eur.Respir J. 23, 841-845.
8. Dent J. Pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease and novel options for its therapy. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl. 1): 91 -102.
9. Edwards SJ, Lind T., Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux eosophagitis// Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. ≈ V. 15. ≈ P.1729-1736.
10. Johnson DA, Benjamin SB, VakilN.B. etal. Esomeprasole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symtoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am. J. Gastroenterol., 2001; 96: 37-44.
11. KirchheinerJ.etal., Eur.J. Clin. Pharmacol.-2009; 65,19-31.
12. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P., et al. Nonerosive reflux disease - denning the entity and delineating the management. Digestion 2008; 78(Suppl 1 ):1 -5.
13. Labenz J. et al. A randomized comparative study of esomeprazol 40 mg versus pantaprazole 40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study. Al.Pharmacol.Ther. 2005; 21: 739-746.
14. Luis A. et al. ⌠Relationship Between Gastrooesophageal Reflux Disease and COPD in UK Primare Care■, CHEST, 2008; 134(6):1123-1230.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial //Amer. J. Gastroenterol. - 2001. ≈ V. 96. ≈ P.656-665.
16. Vakil NB, Shaker R., Johnson DA et al. The new protonpump inhibitor esomeprazole is effective as a maintanence therapy in GERD patients with healed erosive eosophagitis: a 6month, randomized, doubleblind, placebocontrolled study of efficacy andsafety // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. ≈ V.15. P. 927-935.
17. Vakil et al. The Montreal Definition and Classification of GERD Am J. Gastroenterol. -2006;101:1900-1920.
18. Whiterman DC, Parmar P., Fahey P. et al. Association of Helicobacter pylori infection with reduced risk for esophageal cancer is independent of environmental and genetic modifiers. Gastroenterology. - 2010 Jul;139(1):73-83.

Воронина Л.П., доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО